La
obesidad se define como la presencia de una cantidad excesiva de grasa
corporal, lo que significa riesgo para la salud. Es el producto de un balance
calórico positivo, ya sea por medio de un elevado aporte energético o por una
reducción del gasto de energía. Varias líneas de investigación han descartado a
la sobrealimentación como un hecho constante en los obesos, considerando a la
obesidad como una entidad heterogénea, compleja y multifactorial.
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La
obesidad afecta a sujetos de todas las edades y sexos, presentando en Chile una
prevalencia elevada, estimada en adultos de un 13% para hombres y 22,7% para
mujeres. Su frecuencia aumenta con la edad hasta alrededor de los 60 años en
ambos sexos y es constantemente mayor en mujeres en todas las edades,
especialmente en las de estrato socioeconómico bajo. Se asocia además a una
mayor prevalencia de condiciones patológicas crónicas, tales como hipertensión
arterial, diabetes mellitus, colelitiasis, dislipidemias, cardiopatía
coronaria, cáncer, enfermedades respiratorias, psiquiátricas, osteoarticulares
y numerosas otras enfermedades crónicas, las cuales limitan las expectativas de
vida, con un mayor costo de salud para la población, lo cual representa un
serio problema para la salud pública mundial.
Grado de obesidad y
composición corporal del paciente obeso
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La
obesidad se clasifica fundamentalmente en base al índice de masa corporal (IMC)
o índice de Quetelet, que se define como el peso en kg dividido por la talla
expresada en metros y elevada al cuadrado. Según Garrow, podemos clasificar a
los sujetos en cuatro grados, de acuerdo al IMC (Tabla 1). Además es útil
evaluar la composición corporal para precisar el diagnóstico de obesidad. Una
clasificación alternativa, según la proposición de la American Heart
Association, clasifica a los obesos en subgrupos de cinco unidades de IMC,
relacionando su grado de obesidad con el riesgo de presentar complicaciones de
salud.
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Tabla 1
CLASIFICACIONES DE LA OBESIDAD
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SEGUN GARROW
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GRADO
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IMC
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Grado 0:
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normopeso
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20 - 24.9
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Grado I:
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sobrepeso
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25 - 29.9
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Grado II:
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obesidad
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30 - 39.9
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Grado III:
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obesidad mórbida
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�40
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SEGUN AMERICAN HEART ASSOCIATION
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GRADO
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IMC
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RIESGO
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Clase 0
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normal
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20 - 24.9
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Muy bajo
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Clase I
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obesidad leve
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25 - 29.9
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Bajo
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Clase II
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obesidad moderada
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30 - 34.9
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Moderado
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Clase III
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obesidad severa
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35 - 39.9
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Alto
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Clase IV
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obesidad mórbida
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�40
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Muy alto
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Existen
otros métodos para evaluar el grado de obesidad y la cantidad de grasa
corporal, con grandes diferencias en el costo, aplicabilidad y exactitud, tales
como el índice de peso para la talla o peso relativo, medición de pliegues
cutáneos, medición de circunferencias corporales, impedanciometría
bioeléctrica, ultrasonido, tomografia axial computada, etcétera. Otros métodos
están destinados casi exclusivamente al área de investigación, tales como la
densitometría por inmersión, medición de potasio 40 corporal, estudios de
conductividad (TOBEC), resonancia nuclear magnética, medición de agua corporal
total, absorciometría dual por rayos X, etcétera.
Etilogía de la obesidad
La
mayoría de los casos de obesidad son de origen multifactorial. Se reconocen
factores genéticos, metabólicos, endocrinológicos y ambientales. Sin embargo,
la obesidad exógena o por sobrealimentación constituye la principal causa.
Entre los factores ambientales destacan tanto el aumento de la ingesta de
alimento como la reducción de la actividad física. Los trastornos sicológicos
provocados por el mundo moderno, así como el sedentarismo, la presión social y
comercial para ingerir alimentos excesivamente calóricos parecen ser los
factores más importantes en la etiología de la obesidad hoy en día. El
desconocimiento de conceptos básicos de nutrición agrava aún más el problema.
A pesar
de que no se ha encontrado aún un marcador genético específico de obesidad,
existen algunos estudios que han intentado determinar la importancia del
componente genético en comparación con las influencias del ambiente, con
resultados controvertidos en favor de uno u otro, según el estudio. Se sabe que
el genotipo tiene mayor influencia sobre la grasa visceral que sobre el tejido
adiposo subcutáneo. Además, hay estudios que sugieren que el genotipo es
responsable de una fracción significativa de las diferencias individuales en el
gasto energético de reposo, efecto térmico de los alimentos y el gasto
energético por actividad fisica. Ultimamente se ha descubierto una proteína
producida en el tejido adiposo, denominada proteína ob o leptina, que tendría
un rol regulatorio del apetito y de la actividad física a nivel hipotalámico.
Sólo un
pequeño porcentaje (2 a
3%) de los obesos tendrían como causa alguna patología de origen
endocrinológico. Entre estas destacan el hipotiroidismo, síndrome de Cushing,
hipogonadismo, ovario poliquístico y lesiones hipotálamicas. En los niños, la
obesidad puede asociarse a síndromes congénitos (síndrome de Prader Willi,
distrofia adiposo genital, etcétera).
A pesar
de que la obesidad rara vez se debe a una alteración hormonal, puede conducir a
alteraciones de los niveles hormonales. Debido al desarrollo de resistencia a
la acción insulínica, aumentan los niveles plasmáticos de esta hormona. Los
niveles de triyodotironina se elevan en condiciones de alta ingesta calórica y
los niveles de tiroxina (T4) están normales.
La excreción urinaria de cortisol
libre y de hidroxicorticoides se encuentra a veces elevada en la obesidad,
probablemente debido a un mayor recambio de cortisol, por el aumento de masa
magra en el obeso. Los niveles plasmáticos de cortisol, al igual que su ciclo
diurno, se encuentran generalmente en un rango normal. Los niveles de hormona
de crecimento generalmente son bajos, y las pruebas de estimulación muestran
una pobre respuesta de esta hormona, la cual se normaliza cuando se pierde
peso. Por otro lado, se han descrito alteraciones de los niveles de hormonas
sexuales, tanto de origen testicular como ovárico.
Estudio clínico
En la
evaluación diagnóstica de los pacientes obesos debe tomarse en cuenta los
siguientes aspectos:
Edad de comienzo, duración
y progresión de la obesidad.
El
comienzo de la obesidad antes de los 40 años pareciera ser de mayor riesgo que
a edades posteriores. Estudios longitudinales han demostrado que la ganancia de
peso conlleva un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular que un nivel estable
de obesidad. El sexo es otra variable de importancia, ya que las mujeres tienen
un menor riesgo asociado, lo cual,podría estar relacionado con el modelo de
distribución de la grasa.
Probable causa del
comienzo de la obesidad.
Se debe
averiguar si anamnésticamente considera algunos eventos vitales como causales,
tales como el dejar de hacer deporte, matrimonio, embarazos, comenzar a
trabajar, problemas familiares, dejar de fumar, etcétera.
Tratamientos previos.
Es
importante descartar el uso de drogas anorexígenas, los tipos de tratamientos y
su control, y la adhesión a regímenes hipocalóricos.
Horarios de
alimentación.
Permite
tener una visión de los hábitos alimentarios. Averiguar por el consumo de
alimentos entre comidas, horario de mayor ingesta y las preferencias por
determinado tipo de alimentos. Debe consignarse los lugares donde habitualmente
come, y si lo hace acompañado, solo o con algún tipo de entretención, como la
televisión, lectura, etcétera.
Presión social.
La
intensa actividad social de algunas personas está a menudo relacionada con una
alta ingesta alimentaria..
Relación del estado
emocional.
con
periodos de mayor consumo de alimentos, tales como la ansiedad, aburrimiento,
enojo, pena, soledad, alegría, etcétera.
Motivación para realizar
un tratamiento de obesidad.
Un
paciente con un bajo grado de motivación casi irremediablemente tendrá pésimos
resultados en cualquier tipo de tratamiento. Las motivaciones pueden ser de
distinto tipo, tales como estado de salud, estética, laborales, mixtas,
etcétera.
Actividad física actual
y previa.
Permite
evaluar el grado de sedentarismo y la eventual participación en algún programa
de actividad física.
Antecedentes mórbidos
personales.
Descartar
diagnósticos y tratamientos previos de hipertensión arterial, diabetes
mellitus, dislipidemia, gota, cardiopatía coronaria, enfermedades glandulares,
cardiopatías, apnea, patologías broncopulmonares y gastrointestinales, historia
obstétrica, cirugías, etcétera.
Hábitos
Consumo
de alcohol, tabaquismo, deposiciones, micción.
Uso de fármacos.
Es
importante descartar medicamentos que se asocian con incremento de peso como
algunos antidepresivos, ciertos anticonceptivos, etcétera. Asimismo debe
averiguarse el uso de medicamentos empleados para las patologías concomitantes.
Antecedentes familiares.
De
obesidad, enfermedad coronaria, hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes.
Grupo familiar.
Quienes
lo conforman, otros obesos en la familia, quién cocina, etcétera.
Examen físico.
Todo
paciente obeso debe ser sometido a un examen físico completo, destacando la
medición de peso corporal, talla, medición de pliegues cutáneos, índice
cintura-cadera (ICC), palpación de tiroides y el descarte de acantosis
nigricans, marcador cutáneo de resistencia insulínica
Exámenes de laboratorio
Entre
estos destacan:
- Hemograma y VHS
- Examen de orina completo
- Perfil bioquímico
- Estudio de lípidos
- TSH, T4 libre
- Insulinemia
- Electrolitos plasmáticos
- Impedanciometría
- Calorimetría indirecta
- Electrocardiograma de esfuerzo
Evaluación de la
composición corporal
Los
sujetos obesos presentan un exceso de grasa corporal, pero la mayoría de ellos
tienen también mayor cantidad de masa magra que los sujetos normopeso de la
misma talla, edad y sexo. En el estudio de la obesidad ha sido de utilidad
evaluar la distribución regional de la grasa, lo que puede hacerse mediante la
medición de los pliegues cutáneos en tronco y extremidades, relación entre la
circunferencia de cintura y de cadera (ICC), tomografía computada o resonancia
nuclear magnética.
El ICC
ha sido el índice más ampliamente usado para clasificar anatómicamente a la
obesidad en androide y ginecoide. La medición de las circunferencias se realiza
con una cinta métrica, en posición de pie. La cintura se mide por debajo del
reborde costal y por encima de la cresta ilíaca, tomándose la menor medición a
este nivel. Se considera como circunferencia glútea la mayor medición realizada
a nivel de la prominencia glútea.
El índice cintura cadera se calcula de
acuerdo a la siguiente fórmula:
ICC =
circunferencia abdominal/circunferencia glútea
La
obesidad androide o central se caracteriza por un acúmulo de grasa en tronco y
abdomen, con un valor de ICC mayor de 1,0 para hombres y mayor de 0,85 para
mujeres. La ginoide o periférica, distribuye la grasa fundamentalmente en el
área glúteo-femoral, con valores de ICC inferiores a los mencionados
previamente para cada sexo.
La obesidad androide se asocia a una serie de
complicaciones metabólicas, tales como hiperinsulinismo, diabetes mellitus tipo
II, dislipidemia, gota, hipertensión arterial y enfermedades cardiovasculares.
El mecanismo que explica esta observación no está claro, pero podría deberse a
una mayor captación hepática de ácidos grasos libres a partir de los adipocitos
abdominales, disminución de la extracción hepática de insulina,
hiperinsulinemia y aumento de la resistencia insulínica.
Aunque
no es un procedimiento clínico de rutina, de acuerdo al número y tamaño de los
adipocitos, la obesidad se puede clasificar en hiperplásica, hipertrófica y
mixta. Esto se puede medir a través de una muestra de tejido adiposo obtenido
por medio de una punción biópsica. La obesidad hipertrófica tiende a
correlacionarse con obesidad central y por lo tanto con complicaciones
metabólicas.
La
medición de pliegues cutáneos se basa en que más de la mitad de la grasa se
encuentra depositada debajo de la piel, porcentaje que aumenta con el peso. El
grosor de esta grasa subcutánea se puede medir en diferentes sitios con el uso
de instrumentos calibrados conocidos usualmente como caliper. Sin embargo hay
varias dificultades con la medición de pliegues subcutáneos:
- La distribución de la cantidad y distribución de
la grasa subcutánea cambian con la edad y sexo.
- No existe acuerdo del número de sitios ni cuales
son los mejores de medir.
- Es fácil cometer grandes errores si el observador
no tiene experiencia.
Durnin y
Wommersley crearon tablas para medir el contenido graso del cuerpo de acuerdo a
la sumatoria de los pliegues bicipital, tricipital, subescapular y suprailíaco.
La
impedanciometría bioeléctrica tetrapolar es una técnica indirecta de medición
de la composición corporal que se basa en que la grasa es un muy mal conductor
de la corriente eléctrica, a diferencia de la masa magra que por encontrarse en
una solución hidroelectrolítica es un buen conductor. Este método mide la
impedancia a una o multiples frecuencias de corriente alterna, creándose
ecuaciones de regresión en base al sexo, edad, talla y peso. Es un
procedimiento inocuo, rápido, no invasivo, de bajo costo y con una buena
correlación con técnicas más complejas.
Este examen nos entrega la cantidad de
agua, masa magra y masa grasa que tiene el individuo. A pesar de que no es
exacto para evaluar cambios bruscos de peso corporal, es de particular utilidad
en población obesa por la dificultad de otros métodos que requieren de un
observador entrenado en la técnica.
Gasto energético en
obesos
Los
componentes del gasto energético son:
a) Gasto
energético del metabolismo basal
b) Termogénesis inducida por la dieta
c) Gasto energético por actividad física
d) Otros (estrés, exposición al frío, fiebre, etcétera)
Gasto energético basal.
Se puede
definir como la energía mínima necesaria para la realización normal de las
funciones fisiológicas indispensables para mantener una vida vegetativa. En
términos prácticos, se define al gasto energético basal (GEB) como el gasto
energético mínimo de una persona sana, despierta, relajada, acostada, cómoda,
en un ambiente termoneutral y que ha estado en ayuno fisiológico de 10 a 12 horas. En la mayoría
de los individuos el GEB es responsable del 50-70% del gasto energético total
en el periodo de 24 horas. La contribución de la masa magra al GEB es tres a
cinco veces mayor por kg que la masa grasa. La correlación entre GEB y masa
magra explica porqué los hombres tienen mayor GEB que las mujeres del mismo
peso, al igual que la disminución del GEB con la edad.
Sin embargo, existe
diferencia en el GEB de individuos con características similares en edad, sexo
y masa magra, que pueden llegar hasta un 30%. Por lo tanto, personas similares
requieren diferentes ingestas energéticas para poder mantener el peso corporal.
Además del aumento en masa grasa, los obesos tienen mayor cantidad de masa
magra, y un GEB más elevado que los sujetos delgados. Sin embargo, al
expresarlo por kg de peso total, los obesos presentan un GEB menor que los
delgados.
Termogénesis inducida
por la dieta.
El
aumento del gasto energético en el período postprandial ha sido denominado
efecto térmico de los alimentos o termogénesis inducida por la dieta (TID), y
se ha asociado al proceso de almacenamiento de nutrientes en el organismo. Se
cree que alrededor del 10% de la disipación de calor que se refleja en los
requerimientos diarios de energía corresponden a la TID , con una gran
variabilidad, dependiendo del tipo y de la cantidad de nutrientes ingeridos.
Los estudios sobre TID en obesos en comparación con sujetos normopeso muestran
resultados contradictorios.
La insulina parece ser necesaria para una adecuada
TID. La resistencia insulínica puede llevar a una alteración en la oxidación
y/o almacenamiento de la glucosa. Así, el hecho que los obesos tengan una TID
normal o alterada puede depender de su sensibilidad a la insulina.
Actividad física.
El gasto
energético de la actividad física depende del tipo de ejercicio, intensidad y
duración. El obeso es generalmente sedentario, lo que hace que esta vía
termogénica sea menos importante. El método del agua doblemente marcada ha
permitido estudiar la influencia de la actividad física sobre el gasto
energético.
Calorimetria indirecta
La
calorimetría indirecta es un método que permite determinar el GEB y el
cuociente respiratorio. Se basa en la medición del consumo de O2 y producción
de CO2. Los productos finales de oxidación para grasas e hidratos de carbonos
son el CO2, H2O y energía. La oxidación proteica presenta además, como
productos finales, a la urea y otros constituyentes nitrogenados.
El
cuociente respiratorio (CR) es la relación entre la producción de CO2 y el
consumo de O2. El valor del CR refleja la relación entre oxidación de
carbohidratos y grasas, lo cual pareciera depender de la composición de la
dieta, antecedentes genéticos, sexo, edad, concentración de insulina en el
ayuno, y del balance energético.
La
calorimetría indirecta ha permitido establecer que la mayoría de los obesos
tienen un gasto energético mayor que los sujetos normopeso, debido a su mayor
cantidad de masa magra, lo cual se revierte con la disminución del peso
corporal. Existen, además, estudios que demuestran la necesidad de medir el
gasto energético en obesos, ya que las fórmulas existentes para el cálculo del
gasto energético presentan un alto margen de error.
También se ha visto que un
bajo gasto energético para un determinado peso y composición corporal, representa
un factor de riesgo para una eventual recuperación del peso perdido. La
evaluación del gasto energético por calorimetría indirecta pemite al clínico
decidir el aporte calórico y predecir la evolución ponderal, así como también
es una herramienta predictiva del la evolución del peso una vez que éste se
haya normalizado.
Por otro
lado, existe una correlación positiva entre grasa corporal y oxidación de
grasa, por lo cual a mayor cantidad de grasa corporal, menor es el valor del
CR.
Al contrario, la disminución de la masa grasa se asocia con una menor
oxidación de lípidos, mayor oxidación de glucosa y mayor sensibilidad a la
insulina. Sin embargo, a medida que se eleva el CR existe mayor riesgo de
recuperar el peso perdido.
